Рак челюсти: симптомы, диагностика, стадии и методы лечения

Представьте: вы пришли к стоматологу из-за «флюса» или зуба, который вдруг начал шататься.
После снимка врач говорит: обследование нужно продолжить.

Как понять, что именно нашли, когда речь идёт о раке и от чего будут зависеть стадия и лечение?

Если в области челюсти появилась припухлость, не проходит боль, немеет губа или подбородок, без понятной причины шатается зуб, не заживает лунка после удаления или язва на десне, стоит обратиться к врачу. Сами по себе эти симптомы не говорят о раке, но пускать ситуацию на самотёк не стоит.

Очень важно также обратить внимание на долго не заживающие ранки после удаления зубов или участки «натирания» зубным протезом/брекет-системой. Даже если ваш стоматолог или ЛОР говорят, что всё хорошо, запросить консультацию онколога точно нужно.

Диагноз «рак» подтверждают исследованием ткани. Снимок показывает, где находится поражение, а биопсия — что это за опухоль. После этого врачи определяют, насколько она распространилась, и выбирают лечение.

Что называют раком челюсти

Челюсть состоит не только из кости. Рядом находятся десна и слизистая полости рта, зубы и их опорные ткани, нервы, мышцы, слюнные железы, верхнечелюстная пазуха, язык. Злокачественная опухоль может возникнуть в одной из этих структур или распространиться на челюсть из соседней области.

Чаще всего речь идёт об одной из четырёх ситуаций:

• плоскоклеточный рак слизистой десны или полости рта прорастает в кость (90% случаев)

• злокачественная опухоль начинается внутри челюсти или связана с тканями, из которых формируются зубы (например, амелобластома — доброкачественное образование, обладающее деструктивным типом роста)

• в кости развивается первичная саркома, например остеосаркома;

• в челюсть попадает метастаз опухоли из другого органа или прорастает соседнее образование.

У этих опухолей по-разному определяют стадию и выбирают лечение. Поэтому записи «рак нижней челюсти» в направлении недостаточно: нужно знать результат гистологии.

Первичный и вторичный рак челюсти

Первичной называют опухоль, которая возникла в тканях самой челюсти или прилежащей слизистой. Это может быть редкая внутрикостная карцинома, одонтогенная карцинома, саркома кости, плоскоклеточный рак слизистой альвеолярного отростка нижней и верхней челюсти.

Вторичным поражением может быть прямое прорастание рака десны, дна полости рта, щеки, верхнечелюстной пазухи или другой соседней зоны. Другой вариант — метастаз. Если рак начался в другом органе и затем распространился на челюсть, его продолжают называть по месту, где он возник. Например, если рак почки дал метастаз в нижнюю челюсть, это рак почки с метастазом в челюсти, а не новый рак челюсти.

От этого зависит, по каким правилам врачи ставят стадию, какие исследования назначают и какое лечение обсуждают на консилиуме.

Если вы хотите уточнить диагноз или получить второе мнение, обратитесь в Центр Дикарева. Врачи изучат документы и решат, нужно ли обсудить ваш случай на консилиуме.

Чтобы передать материалы, напишите консультанту Центра в MAX.

Классификация опухолей челюсти

Плоскоклеточный рак

Рак развивается из эпителиальных клеток. Большинство злокачественных опухолей слизистой полости рта имеют плоскоклеточную дифференцировку. Они могут начинаться на десне или рядом с альвеолярным отростком, а затем вовлекать кость.

Иногда плоскоклеточный рак начинается прямо внутри кости челюсти. Такой вариант встречается редко. Но опухоль может прорасти в кость со слизистой или распространиться из другого органа. Чтобы понять, откуда она появилась, врачи сопоставляют результаты осмотра, снимков и исследования ткани.

Саркома и остеосаркома

Саркома возникает из остогенной (хрящевой) или костной ткани. Остеосаркома образует опухолевую костную ткань. Это не разновидность плоскоклеточного рака: для неё действуют другие принципы стадирования и лечения.

Одонтогенные злокачественные опухоли

Одонтогенные опухоли связаны с тканями развития зуба. Среди них есть редкие злокачественные формы. По жалобам или обычному снимку надёжно отличить их от других поражений нельзя.

Рак верхней и нижней челюсти: в чём разница

Опухоль нижней челюсти

Поражение нижней челюсти может проявляться болью, припухлостью, расшатыванием зубов, незаживающей лункой, изменением прикуса. Если затронут нижнеальвеолярный нерв, может появиться онемение нижней губы или подбородка. Эти симптомы не специфичны для рака, но стойкое онемение без ясной причины требует проверки.

Опухоль верхней челюсти

Верхняя челюсть граничит с полостью носа и верхнечелюстной пазухой. Поэтому к стоматологическим жалобам могут добавляться односторонняя заложенность носа, кровянистые выделения, припухлость щеки или изменения в области глаза. Такие симптомы также бывают при воспалительных заболеваниях пазух и зубов.

Опухоль «под челюстью» не обязательно находится в самой кости. Это может быть увеличенный лимфоузел, образование слюнной железы, киста или воспаление. Где именно находится изменение, определяет врач.

Стадии рака челюсти: почему нет одной таблицы для всех опухолей

Стадию устанавливают не по одному симптому и не по фотографии. Сначала нужно знать, где началась опухоль и каков её морфологический тип.

Для плоскоклеточного рака полости рта используют систему TNM:

• T описывает первичную опухоль; учитываются не только размер, но и глубина инвазии и распространение на соседние структуры;

• N показывает состояние регионарных лимфоузлов;

• M — наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

Комбинация TNM формирует стадию I, II, III или одну из подстадий IV. Запись T3N1M0, например, может соответствовать IVа стадии плоскоклеточного рака полости рта, но не является универсальным определением III стадии для любой опухоли челюсти. При M1 для этой локализации речь идёт об отдалённых метастазах и стадии IVC. Для остеосаркомы и других сарком применяют другую систему.

Попросите врача назвать не только цифру стадии, но и полную запись TNM, первичную локализацию и морфологию. Тогда понятно, по каким правилам поставлена стадия.

Если после разговора с врачом вам всё ещё непонятно, как определили стадию и почему предложили именно такое лечение, получите второе мнение в Центре Дикарева. Для этого напишите нашему консультанту в мессенджере MAX.

Причины и факторы риска

Одной общей причины рака челюсти нет, но известны факторы, которые могут повышать риск. Для разных опухолей они разные.

Для плоскоклеточного рака полости рта наиболее изучены употребление табака и алкоголя, хроническая травматизация слизистой, особенно их сочетание. Но заболевание может возникнуть и у человека без этих факторов.

Для первичных сарком и редких одонтогенных опухолей факторы риска другие, а точную причину часто установить не удаётся. Появление симптомов может совпасть с ударом, удалением зуба или натиранием протеза. Но это не значит, что травма вызвала опухоль: иногда из-за неё просто замечают уже существовавший очаг.

Кто находится в группе риска

В группе риска — люди, которые употребляют табак или регулярно пьют алкоголь, раньше лечились от опухолей головы и шеи или у которых уже обнаружили рак в другом органе. Но даже если ни одного из этих факторов нет, беспокоящий симптом всё равно стоит проверить у врача.

Симптомы рака челюсти

На раннем этапе жалобы могут напоминать стоматологическое воспаление. Важен не один «особый» признак, а стойкость или нарастание изменения.

Проверки требуют:

• язва, уплотнение, белое или красное пятно на десне или слизистой, которые не заживают;

• боль или припухлость в области челюсти;

• зуб, который стал шататься без очевидной стоматологической причины;

• лунка после удаления зуба, которая долго не заживает;

• онемение нижней губы, подбородка или части лица;

• изменение прикуса, посадки протеза или контура лица;

• ограничение открывания рта, трудности с жеванием или глотанием;

• односторонние носовые симптомы при поражении верхней челюсти;

• плотный узел на шее.

Если изменение сохраняется две–три недели, повторяется или нарастает, стоит обратиться к стоматологу, челюстно-лицевому хирургу или онкологу по опухолям головы и шеи. Быстро растущий отёк, температура и выраженная боль могут быть признаками инфекции и тоже требуют срочной врачебной помощи.

Как выглядит рак челюсти

Изменение может выглядеть как язва или припухлость, а при внутрикостной опухоли слизистая сначала может казаться обычной. Фотография не показывает глубину поражения и не позволяет определить его тип. Сравнивать свой участок с изображениями из поиска опасно: одинаково выглядящие изменения могут иметь разные причины.

Диагностика рака челюсти

Осмотр

Врач осматривает полость рта, десну и зубы, оценивает подвижность челюсти и чувствительность, пальпирует шею. При симптомах со стороны носа и пазух может потребоваться эндоскопический осмотр.

Снимки: панорамная рентгенография, КТ и МРТ

Панорамный снимок может стать первым исследованием при стоматологических жалобах. КТ подробнее показывает костные изменения. МРТ помогает оценить мягкие ткани, нервы и распространение опухоли. Исследования с контрастированием и дополнительные методы назначают по клинической ситуации.

Снимок показывает изменения в кости, но не говорит, из каких клеток состоит образование. Поэтому даже характерная картина на снимке не заменяет исследование ткани.

Биопсия и гистологическое исследование

Во время биопсии определяют тип опухоли: при необходимости применяют дополнительные методы, включая иммуногистохимию. Это помогает верифицировать процесс и определить гистологический подтип опухоли.

Стадирование и консилиум

После подтверждения диагноза врачи оценивают, насколько распространилась опухоль, затронуты ли лимфоузлы и есть ли отдалённые очаги. Какие исследования понадобятся, зависит от типа опухоли и конкретной ситуации. Результаты вместе обсуждают онколог, хирург головы и шеи, радиотерапевт, химиотерапевт, патоморфолог и рентгенолог; при большом дефекте подключается реконструктивный хирург.

О том, как восстанавливают челюсть после удаления опухоли, читайте на страницах о реконструкции нижней челюсти и реконструкции верхней челюсти.

Методы лечения рака челюсти

Одной схемы для всех нет. План зависит от того, где возникла опухоль, к какому типу она относится, как далеко распространилась и затронула ли соседние структуры. Врачи также учитывают, какое лечение уже проводилось и каково общее состояние человека.

Хирургическое лечение

Первый этап лечения при первичном раке челюсти является определяющим. Именно он определяет онкологический прогноз. Задача операции — удалить опухоль в онкологически необходимом объёме. При поражении нижней челюсти может потребоваться краевая резекция, сохраняющая непрерывность кости, или сегментарная резекция с удалением её участка. В некоторых случаях необходима гемимандибулэктомия или мандибулэктомия. При опухолях верхней челюсти объём вмешательства зависит от распространения на пазуху, полость носа, мягкие ткани и соседние структуры.

По показаниям одномоментно с удалением первичного очага удаляется также лимфатический коллектор: шейная лимфодиссекция. Для сарком и метастатических поражений хирургическая тактика строится иначе.

Перед большой операцией стоит заранее обсудить, какой объём тканей нужно удалить и как будут восстанавливать челюсть после удаления опухоли. Подход зависит от того, как распространяется опухоль относительно окружающих тканей.

Если вам уже предложили большую операцию и неясно, какой объём тканей удалят и как будут восстанавливать челюсть, получите второе мнение в Центре Дикарева. Для этого напишите нашему консультанту в мессенджере MAX.

Лучевая терапия

Лучевую терапию могут применять как самостоятельный метод, в сочетании с лекарственным лечением или после операции. Показания зависят от типа опухоли, стадии и результатов гистологического исследования удалённых тканей. Рутинно лучевая терапия до операции или как самостоятельный метод лечения при данной локализации не используется.

Химиотерапия и другая системная терапия

Лекарственное лечение не назначают одинаково всем пациентам. Оно может входить в комбинированный план при распространённом плоскоклеточном раке, использоваться при рецидиве или метастатическом процессе. Конкретные препараты, включая иммунотерапию или таргетные средства, выбирают по диагнозу, общему состоянию и, в некоторых случаях, по биомаркерам.

Реконструкция челюсти после удаления опухоли

Если вместе с опухолью приходится удалять большой участок кости, часть зубного ряда или мягкие ткани, реконструкцию важно спланировать заранее. Её задача — восстановить опору челюсти и контур лица, закрыть дефект мягких тканей и создать условия для жевания, речи и последующего восстановления зубного ряда.

Удаление опухоли и восстановление можно объединить в одну операцию, если это допускают онкологические и общие показания. Например, нижнюю челюсть можно восстановить, пересадив участок малоберцовой кости.

Как проходит реконструкция нижней челюсти, рассказываем на отдельной странице. Если опухоль затронула верхнюю челюсть, посмотрите, как проходит реконструкция верхней челюсти.

Реабилитация

Восстановление начинается с оценки ожидаемых нарушений ещё до операции. В программу могут входить:

• нутритивная поддержка и подбор безопасной консистенции пищи;

• восстановление жевания и глотания;

• работа над речью и открыванием рта;

• уход за полостью рта;

• стоматологическая и ортопедическая реабилитация;

• восстановление движений шеи и плеча после лимфодиссекции;

• психологическая поддержка.

Сроки и последовательность зависят от объёма операции, заживления, лучевой терапии и индивидуального состояния. Протезирование или имплантацию планируют отдельно: они возможны не в каждой ситуации и не в одинаковые сроки.

Что подготовить для второго мнения

Если диагноз уже подтверждён или вам предложили большую операцию, за вторым мнением стоит обратиться в Центр Дикарева. Для этого подготовьте:

• гистологическое заключение и результаты иммуногистохимии, если её проводили;

• выписку с историей болезни и проведённым лечением;

• заключения КТ или МРТ;

• сами снимки КТ или МРТ в исходном формате, а не только их описание;

• предложенный план операции, лучевой или лекарственной терапии.

Врач изучит документы и скажет, достаточно ли их для второго мнения или нужны дополнительные обследования.

Чтобы передать документы, напишите ассистенту Центра в MAX.

Если MAX неудобен, выберите другой способ связи на странице контактов.

Частые вопросы

Бывает ли рак челюсти у человека без факторов риска?

Да. Известные факторы риска повышают вероятность некоторых опухолей, но их отсутствие не исключает заболевание. Стойкий симптом проверяют независимо от образа жизни.

Можно ли предупредить рак челюсти?

Полностью исключить риск нельзя. Отказ от табака и ограничение алкоголя снижают риск плоскоклеточного рака полости рта. Регулярные стоматологические осмотры помогают вовремя заметить изменения. Любую язву, припухлость или лунку, которая не заживает, лучше показать врачу.

Какой код МКБ-10 у рака челюсти?

Единого кода для бытового термина «рак челюсти» нет. Например, первичную злокачественную опухоль костей верхней челюсти могут кодировать как C41.0, нижней челюсти — как C41.1. Для рака десны, альвеолярного отростка и соседних отделов полости рта используют другие коды. Код выбирают по месту возникновения и подтверждённому диагнозу, а не по поисковой фразе.

Бывает ли «рак зуба»?

Зуб сам по себе не является типичным источником плоскоклеточной карциномы. Но опухоль десны, альвеолярного отростка или челюстной кости может находиться рядом с зубом, вызывать его подвижность или напоминать обычную стоматологическую проблему.

Что может означать «рак подбородка»?

Так могут называть разные образования: поражение нижней челюсти, кожи, мягких тканей, слюнной железы или лимфоузла. Для медицинского заключения нужна точная локализация.

Куда метастазирует рак челюсти?

Путь распространения зависит от первичной опухоли. Плоскоклеточный рак полости рта может поражать лимфоузлы шеи и при распространённом процессе давать отдалённые метастазы. Саркомы и вторичные опухоли ведут себя иначе. Индивидуальный риск оценивают после стадирования.

От чего зависит прогноз?

От морфологического типа, первичной локализации, стадии, состояния лимфоузлов, возможности удалить опухоль в необходимом объёме, ответа на лечение и общего состояния человека. Универсальный процент для всех «опухолей челюсти» будет вводить в заблуждение. Статистика описывает группы пациентов, а персональный прогноз обсуждают после полного диагноза.

Можно ли сохранить лицо, речь и возможность жевать после операции?

Это зависит от объёма удаления, расположения дефекта, сохранённых нервов и мягких тканей, метода реконструкции и реабилитации. Обещать функцию заранее нельзя. Но прогноз функции должен быть частью реального плана до операции, а не красивой фразой после неё.

Полноценный план лечения отвечает на два вопроса: как удалить опухоль в необходимом объёме и как восстановить образовавшийся дефект. Второй вопрос не отменяет первый, но его важно задать до операции.

В Центре Дикарева удаление опухоли и реконструкцию планируют вместе. Врачи удаляют опухоль в необходимом объёме и стараются сохранить всё, что можно сохранить. До операции они оценивают, какие ткани и функции можно сохранить или восстановить.

Подробнее о лечении таких опухолей читайте на странице «Лечение рака головы и шеи».

Отдельно рассказываем, как проходит реконструкция нижней челюсти и реконструкция верхней челюсти.

Если вам уже предложили операцию и вы хотите получить второе мнение о её объёме и возможном восстановлении, напишите консультанту Центра в MAX.